Al Signor Sindaco
							      del Comune di MONTEPULCIANO

OGGETTO: 	Comunicazione preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di Scrutatore di seggio elettorale nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate.

Io sottoscritt___ _________________________________________________________________________, nat___ a ____________________________________________________ il _________________________ residente in questo Comune in Via __________________________________________________________, di professione __________________________________________________________________________, con la presente
c O M U N I C O
di essere preventivamente disponibile ad esercitare la funzione di Scrutatore di seggio elettorale in occasione delle elezioni dell’12 e 13 Ottobre 2025, nel caso di improvvisa assenza di uno Scrutatore che non sia stato possibile sostituire in via ordinaria.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R O
ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di _______________________________________________________________________________________, 
Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957, 23 del T.U. n. 570/1960.

Per qualsiasi contatto, indico la seguente modalità:
numero telefono cellulare ___________________ e-mail ________________________________________ altro: __________________________________________________________________________________.

MONTEPULCIANO, lì ______________________

FIRMA
__________________________________

Allegare copia documento d’identità se la presente richiesta non è sottoscritta davanti al dipendente addetto al ritiro