Contrassegno della lista 
di candidati
cm 3

Modello di dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di Sindaco e di una lista di candidati alla carica di Consigliere comunale con lui collegata per i Comuni con popolazione da 1.000 a 15.000 abitanti (art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570, art. 3 della Legge 25 marzo 1993, n. 81 e art. 71, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267).

ATTO SEPARATO
PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA ALLA CARICA DI  SINDACO E DI UNA
LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE

Elenco numero ___________ dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno: _________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale di MONTEPULCIANO.
La lista dei sottonotati candidati è collegata con la candidatura a Sindaco del___ Sig. ______________________
__________________________________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________
per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale che avrà luogo sabato e  domenica 8-9 giugno 2024
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE 	
N.	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 [codice in materia di protezione dei dati personali], che ________ promotor___ della sottoscrizione è/sono _____________ __________________________________, con sede in ____________________________________________.
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal T.U. 16-5-1960, n. 570, e successive modificazioni, e dal D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla Sottocommissione elettorale circondariale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.
I dati saranno comunicati alla Commissione Elettorale Circondariale. Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

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Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

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Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	
	
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
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Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
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Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
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La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196, 
ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	        Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
              ufficiale che procede all'autenticazione