Contrassegno della lista 
di candidati
cm 3

Modello di dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di Sindaco e di una lista di candidati alla carica di Consigliere comunale con lui collegata per i Comuni con popolazione da 1.000 a 15.000 abitanti (art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570, art. 3 della Legge 25 marzo 1993, n. 81 e art. 71, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267).	

ATTO PRINCIPALE
PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA ALLA CARICA DI SINDACO E DI UNA LISTA DI
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE
I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali del Comune di MONTEPULCIANO nel numero di _________  risultante dalle firme debitamente autenticate, contenute in questo foglio ed in numero _________ atti separati, nonché da numero  __________ dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal 2° comma dell'art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni, dichiarano di presentare per la elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale del Comune di MONTEPULCIANO che avrà luogo sabato e domenica 8 – 9 giugno 2024  candidato alla carica di Sindaco il/la Sig./Sig.ra __________________________________________ nato/a a _______________________________________________________________ il __________________
Per la predetta elezione, i sottoscritti elettori dichiarano, altresì, di presentare una lista di n. _________ candidati alla carica di Consigliere comunale nelle persone e nell'ordine seguenti:
N.	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

La lista si contraddistingue con il contrassegno: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________Delegano ___l___ Sig. _______________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ domiciliat___ in _____________________________________________________________________________ ed il Sig. ___________________________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ domiciliat___ in _____________________________________________________________________________
i quali possono assistere, su convocazione della Sottocommissione Elettorale Circondariale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di Sindaco ammesso ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale.
Dichiarano, inoltre, di non avere sottoscritto, per  la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura. A corredo della presente, uniscono:
a)		numero __________ certificati, dei quali numero __________ collettivi, comprovanti la iscrizione dei presentatori nelle liste elettorali del Comune;
b)		dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Sindaco, firmata ed autenticata contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
c)	numero __________ dichiarazioni della accettazione di candidatura alla carica di Consigliere comunale, firmate ed autenticate contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
d)		numero __________ certificati, attestanti che il candidato alla carica di Sindaco ed i candidati alla carica di consigliere comunale sono elettori in un Comune della Repubblica;
e)	la dichiarazione, sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da rappresentanti all'uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio, attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso;
f)		il modello del contrassegno di lista, in triplice esemplare;
g)	copia del programma amministrativo da pubblicare all'albo pretorio on line.
h) 	_______________________________________________________________________________________.
Per eventuali comunicazioni da parte della Sottocommissione elettorale circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso il Sig. _______________________________________________________________________
dimorante in ________________________________________________________________________________
Data ________________________

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 [codice in materia di protezione dei dati personali], che _____ promotor___ della sottoscrizione è/sono ________________ _______________________________________, con sede in _______________________________________.
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal T.U. 16-5-1960, n. 570, e successive modificazioni, e dal D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla Sottocommissione elettorale circondariale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.
I dati saranno comunicati alla Commissione Elettorale Circondariale. Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	
	
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196, 
ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	        Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
              ufficiale che procede all'autenticazione