Istruzioni per l’interessato:
Modello per la richiesta di immatricolazione di ascensore. Da presentarsi dopo aver effettuato tutte le attività previste dal D.Lgs. 162/1999. In particolare occorre identificare e descrivere i dati del costruttore e/o installatore dell’ascensore.
Occorre presentare la copia della dichiarazione di conformità (compilando gli appositi spazi all’interno del modello).
La comunicazione è autocertificata. La comunicazione è obbligatoria per ottenere l’immatricolazione dell’ascensore (prima dell’immatricolazione non può essere messo in esercizio l’impianto).

Adempimenti del Comune:
Il Comune effettuerà gli accertamenti sui requisiti oggettivi ed in particolare occorre verificare la completezza delle dichiarazioni presentate.
L’attribuzione del numero di matricola deve avvenire entro 30 giorni (es. numero matricola 1/2003 o altro codice numerico o alfanumerico univoco di identificazione) e la stessa deve essere comunicata a: proprietario dell’impianto (o gestore), ditta che effettua la manutenzione, ditta che effettua le verifiche biennali - Asl.

Modalità di consegna:
- via fax (preferibile)
- al Protocollo generale o dell’ufficio ricevente 
- posta ordinaria

REVISIONI	
N°
REV.	DATA
REV.	DESCRIZIONE
	Note	
00	Non revisionati	Modelli di precedenti edizioni	Preferibilmente da non utilizzare.	
01				

				

				

			

COMUNICAZIONE MESSA IN ESERCIZIO E RICHIESTA NUMERO DI MATRICOLA PER IMPIANTI ASCENSORI / MONTACARICHI / PIATTAFORME ELEVATRICI

Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP Della Comunità Montana del Cetona
3 copie + domanda unica

Il sottoscritto quale [   ] proprietario/avente titolo   [   ] esercente attività nell’immobile
Cognome ________________________________________ Nome _________________________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di ________________________________ CAP __________________________ (Prov. ______ )
Via/P.zza _________________________________________ n. ___________________________________________
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax __________________________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________
C.Fisc																	 P.IVA												

Denominazione o Ragione Sociale ___________________________________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ________________________________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ____________________ al n. _________________________________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)

Impianto sito in__________________________Via/P.za_____________________________________n.___
Descrizione per identificazione: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________ ____________________________________

Nell’immobile viene svolta la seguente attività: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

REFERENTI DELL’INTERESSATO ABILITATI A RICEVERE LE COMUNICAZIONI
Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome _______________________________ Nome __________________________________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ _____________)
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _____________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. _____________________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
COMUNICA LA MESSA IN ESERCIZIO DELL’IMPIANTO
E RICHIEDE IL NUMERO DI MATRICOLA COME PREVISTO DAL D.P.R. 162/’99

[   ] DELL’ASCENSORE IMPIANTO N°___________, 
[   ] DEL MONTACARICHI IMPIANTO N°__________, 
[   ] DELLA PIATTAFORMA ELEVATRICE IMPIANTO N°_____________

Installato in Via ___________________________________________N.C.__________________;

Con le seguenti caratteristiche:
velocità ____________________________________________________________________;
portata____________________________________________________________________;
corsa____________________________________________________________________;
numero delle fermate__________________________________________________________;
tipo di azionamento____________________________________________________________; 
installato dalla società ________________________________________, indirizzo_____________________________________________________________________;

DICHIARA
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
Che l’impianto è stato oggetto di tutte le attività previste dal DPR 162/1999 ivi comprese le verifiche, certificazioni, attestazioni e controlli previsti dalle vigenti normative e pertanto è idoneo per la IMMATRICOLAZIONE.

DICHIARA INOLTRE
Barrare le caselle e riempire gli spazi che interessano. Si ricorda che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte

	di aver incaricato per la manutenzione la ditta ________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________ telefono_______________.	
	Che il soggetto che ha accettato l’incarico di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto ai sensi dell’art. 13 comma 1 D.P.R. 162 è il seguente: ______________________________________________________, 
indirizzo____________________________________________________________tel_______________;	

	Di essere in possesso del certificato di collaudo dell’impianto ai sensi dell’art. 19 D.P.R. 162/99  rilasciato da__________________________________________________________________________________________;	
	Di essere in possesso di dichiarazione di conformità rilasciata dall’installatore ai sensi della legge 46/1990;	
	Di essere in possesso di dichiarazione di conformità CE;	
Si ricorda che tale comunicazione è valida soltanto se presentata unitamente alla copia del documento di identità del richiedente o se sottoscritta dall’interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente incaricato
ALLEGA

	Copia certificato di collaudo dell’impianto ai sensi dell’art. 19 D.P.R. 162/99  rilasciato da __________________________________________________________________________________________;	

	Copia della dichiarazione di conformità rilasciata dall’installatore ai sensi della legge 46/1990;	

	Copia della dichiarazione di conformità CE;	

	Copia dell’atto di accettazione dell’organismo notificato relativo all’incarico per le verifiche periodiche;	
N.B. i cittadini extracomunitari, ai sensi della vigente normativa, devono esibire i documenti inerenti al soggiorno (permesso di soggiorno, ricevuta della dichiarazione di soggiorno, carta di soggiorno) al momento della presentazione dell'istanza
(in caso di cittadino straniero)
-	di essere in possesso di permesso di soggiorno per _____________________________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° ______ rilasciato da ________________ _________________________ il _____________ con validità fino al ______
-	di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____  per  _____________ __________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _____ rilasciato da _________________________________________ il ____________ con validità fino al ________________

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)
L'interessato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	
NOTA - L'impianto NON può essere messo in esercizio prima dell’immatricolazione dell’ascensore.

VARIAZIONE PROPRIETARIO O LEGALE RAPPRESENTANTE
ASCENSORE / MONTACARICHI / PIATTAFORMA ELEVATRICE

Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP Comune di ________________
3 copie + domanda unica

Il sottoscritto Cognome _____________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________
C.Fisc																	 P.IVA												

Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________________ al n. ___________

Impianto sito in  ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________

comunica di essere il nuovo
	PROPRIETARIO		LEGALE RAPPRESENTANTE	

del seguente impianto:
	ASCENSORE		MONTACARICHI		PIATTAFORMA ELEVATRICE	

Matricola n°._______ impianto n°_______ installato in_________________ Via/piazza _______________ n.c. ____.
DICHIARA
Barrare le caselle e riempire gli spazi che interessano. Si ricorda che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte

	di aver incaricato per la manutenzione la ditta ……………………………………………………………………..
Indirizzo …………………………………………………… telefono ………………………………………………..	
	Che il soggetto che ha accettato l’incarico di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto ai sensi dell’art. 13 comma 1 D.P.R. 162 è il seguente: ……………………………………………………………………	

Si ricorda che tale comunicazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore o se sottoscritta dall’interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto 

ALLEGA

	Copia documento d’identità del sottoscritto	
	Copia  atto di accettazione di incarico dell’organismo notificato per le verifiche periodiche	

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)
                    								       L'interessato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	

N.B. i cittadini extracomunitari, ai sensi della vigente normativa, devono esibire i documenti inerenti al soggiorno (permesso di soggiorno, ricevuta della dichiarazione di soggiorno, carta di soggiorno) al momento della presentazione dell'istanza